保险投保要坚持四项基本原则

摘要:简介:
花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时未如实告知为由拒赔。…

买保险之前说好的什么都保!出险了什么都赔!但现实生活中,无论是意外险、寿险,健康险等,保险公司拒赔的事件频频出现,导致“保险是骗人的”的声音越来越多,听多了或许你也会相信,但事实是这样吗?那为什么会发生拒赔呢?

  理财周报记者 姜欣蔚 蔡嵩婷/文

谈及保险,很多人戏称,保险就是被保险人和保险公司的斗智斗勇。不得不承认,近几年的保险业在我国的发展的确迅猛,保费收入连年大增。但是理赔难、后期服务不完善和拒赔官司激增,使得保险业粗放发展的当下备受非议。

众所周知,由于前期保险从业人员素质的普遍不高,给中国的保险行业带来了太多不良口碑,导致客户一听保险,就立马翻脸保险是骗人的。这大多数是客户买了保险,最后理赔的时候没有得到赔付造成的,商业保险保的就是风险。一旦风险降临,保险公司就会按照之前的约定来进行理赔。可现实生活中,很多人都遇到过或看到过拒赔的事件,那么人们质疑保险的声音也开始渐渐变多。

简介:花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时“未如实告知”为由拒赔。

拒赔的理由千千万,简而言之就一句话“不在理赔范围”, 下面来举例说明:

  之所以很多处于理赔纠纷中的投保人觉得冤枉,是因为很多人并不是主观故意隐瞒,而是因为很多客观因素导致未能如实告知。

保险并不是万能,很多人以为买了保险就万事大吉。而往往就是因为细节被忽略而导致出险后的各种不赔付,那么哪些情况下容易被保险公司拒赔呢?

究竟是何原因让保险公司拒绝赔付呢?再遇到客户对保险片面认知的时候,希望您从以下几个方面告知客户,保险是正规合同,不骗人。未如实告知

点评:保险推销员一开始做推销的时候为了能卖得出去,一定会说得天花乱坠,迎合了人人都会有的贪念。而这也注定将为以后的纠纷埋下隐患。

1、投保未如实告知(可参考你的保险安全吗?)

  大多投保人不知道到底哪些项目需要如实告知,在非专业人士的眼里,很多事情与保险保障内容没有联系。同时,除去这些自身原因,有些保险代理人出于业绩考虑,也会对投保人产生误导。在已发生的纠纷中,作为保险理赔重要依据的病历也是根源之一,这个本来是医生诊断参考的记录书,却成了保险理赔的第三方证据。

根据统计数据显示,带病投保、等待期疾病或症状、不符合意外定义这三种情况是最容易导致拒赔的。和小锐一起来弄清楚吧!

张小姐投保了份重疾险,被保人是自己的丈夫。2年后,丈夫被查出患有肝癌。而让张小姐不能理解的是,保险公司居然拒赔。理由是张小姐明知道丈夫在投保前已经有了乙肝大三阳,且她丈夫肝功不正常,却不告知保险公司,属于带病投保。

对此,笔者认为,天下无免费得午餐。投保人投保一定要坚持四项基本原则。

投保人不履行告知义务,不论是出于故意还是过失,保险公司对于已经发生的保险事事故有权拒付保险金,也就是说,你的保险等于白买了,这也是很多人被拒赔的主要原因。投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司就能取得法律赋予的合同解除权。没有有效的保险合同,就不存在理赔基础。

  过失性未告知不会一律拒赔

1.不符合意外定义拒赔

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首先,投保人选择保险的时候一定要货比三家,踏踏实实找一份适合自己的,又比较实际的保险,那些被誉为“性价比最高”、“物超所值”之类的咱就免了。

2、保险事故与投保险种不符

  某保险公司理赔部负责人阎先生告诉

案例:今年夏天有位同事因参加一次野外活动,中暑住院。康复后,他向保险公司申请意外医疗理赔。保险公司却认为这属于疾病而非意外导致的就诊,最终做出拒付决定。

要知道,消费者如果在投保时隐瞒了自身的身体实际状况,那么即便后期出险了,保险公司也是有理由拒赔的。这样的隐瞒的结果就等同于自己花了钱,却没有得到有效的保障。比如上面这个客户,乙肝大三阳,肝功轻度异常,保险公司还要求进一步体检。这表明,健康状况足以影响保险公司核保结论。

其次,投保人投保时一定要实话实说,切莫隐瞒。投保人或被保险人没有履行如实告知义务,是保险公司出险之后具备的主要原因,有统计说,目前80%以上的保险拒赔案是由于客户在投保时没有“如实告知”引起的。保险合同有个重要原则,就是“如实告知”义务,市民投保时一个小小的“隐瞒”,就会失去日后索赔的权利。

在保险理赔前需要分清楚自己的投保险种,比如意外伤害对应意外险、意外身故对应意外与寿险、生病对应健康险,每种保险都有对应的保障责任;买什么保险,就承担什么保障责任。

理财周报记者,根据保险法规定,如果隐瞒的病情与出险发病有直接关系,并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否,那么才会认定投保人未履行如实告知义务,保险公司才有权力拒赔或解约。

分析应对:说到意外,大家在常规认知中提到的意外,乃意料之外发生的各种事情,包括大灾,也涵盖大病。但保险中对意外有清晰的界定,“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,很显然,罹患大病不属于保险的意外范畴,是无法得到理赔的。

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特别需要提醒的是,消费者履行如实告知义务时,一定要在投保单上填写被保险人的身体状况。若消费者仅做口头告知,而没有在健康告知栏中填写,保险公司可以以“隐瞒”病情为由拒赔。

总不能拿着个重疾的保单去要求保险公司进行意外伤害的理赔,他们就是想赔都找不到理由啊……

  泰康人寿北京分公司业务管理部资深核赔师程旸也表示,“客户对医学和保险知识相对缺乏,对自己身体状况也难以准确判断。所以不能苛求投保人在投保时知无不言,言无不尽。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系,就不会对理赔产生太多影响。”

2.除外责任拒赔

提醒:在投保时,被保者有发生过疾病治疗的,由于保险公司、投保人和其他原因没有发现,从而投保的,就是我们经常所说的“带病投保”。保险公司很多时候对退保的要求比较宽松而对理赔却十分严格,很多时候会以投保者不诚信、没有履行充分告知义务而拒绝赔偿。这让导致投保者的权益发生损失。所以对于投保人告知义务的具体范围和举证责任,我国保险法作出了相关的规定:投保人要履行的如实告知义务仅限于保险公司的询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的,举证责任由保险人承担。保险人以投保人违反如实告知义务来解除保险合同的,人民法院不予支持。出险事故与险种不对应

第三,要研读条款,掌握术语。保险条款术语拖沓晦涩。保险代理人在销售保单时,时常发生夸大保单的保障性和收益性,刻意回避免责条款的情况。由于消费者保险专业知识还比较匮乏,因此对保险条款中的某些专用术语往往会“想当然”地去理解。

3、出险情况是否涉及免责条款

  阎先生告诉记者他参与经办的一个案例。毕女士一年前曾购长期寿险,并附加重大疾病险和住院补贴,年保费4000元左右。一年之后,毕女士因为甲状腺肿瘤开刀住院,一个多月后又查出罹患子宫颈癌,然后一并申请理赔。核赔过程中,保险公司发现毕女士在投保时已经患有甲状腺肿瘤,但并未告知。考虑到甲状腺肿瘤属于良性肿瘤,且发病几率较高,所以保险公司认定毕女士过失隐瞒。而二次核保的结论是,如果当初毕女士告知该症状,保险公司也不会拒保,但会针对甲状腺疾病进行加费或免责,对于子宫颈癌的承保有效。最终结果是甲状腺疾病拒赔,并列入免责范围,对子宫颈癌赔付10万元人民币,并豁免该保单今后所有保费。

案例:喜欢水上运动的柳先生和朋友相约前往海边冲浪,在出发之前,他和朋友各自购买了一份短期旅行意外险。

方太太给丈夫投保了份分红寿险,几个月后,丈夫被查出罹患胰腺炎住院了一个多月。于是,她向保险公司申请理赔。可得到的结果却是产品保险责任中不含医疗保障,因此保险公司拒赔。

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