代表剖析医疗四怪象:床位空着也不收医保病人

  代表委员剖析医疗四怪象:不能用行政手段规定病种治疗限额

  切一个鸡眼花2000元,做一个阑尾炎手术9000元。记者最近在山东采访发现,医院的过度医疗已部分抵消医保的“政策红利”,致使有些医保基金没有“花在刀刃上”,患者的“受益感”被削弱。卫生、人社等多部门协同控制医药费用过快增长,让医保基金惠及更多患者,成为当下亟待解决的迫切问题。

导语:推进医保支付制度改革,开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点,是国务院钦点的2017年10大医改重点任务之一,也是
医疗、医保、医药“三医联动”改革的重要举措。

劲彪新闻讯
说起住院手术,给大家的印象往往是住院短则数日,长则要数月。而哈市将推进三级综合医院日间手术,这也意味着患者最快24小时内可出院。这是记者从7日召开的2018年哈市卫生计生工作会议上了解到的。

医保局中局

  代表委员指出医疗“四大怪象”

  医院“发展”动力足

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啥是“日间手术”?

“医生的工作本来是治病救人,可现实并非完全如此,有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家,甚至是恶人一样,与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。”

  ● 每年10月份以后,一些医院会控制医保病人入院数量。

  医保基金压力大

国家选定了广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,作为开展DRG试点的三个城市。

哈市卫计委主任秦德亮表示,今年哈市将健全完善预约诊疗、远程医疗、临床路径管理、检查检验结果互认、医务社工和志愿者“五项制度”,大力推进三级综合医院日间手术,所有公立医院年底前实施临床路径管理。

国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

  ● 看几种病就得挂几种号。

  枣庄市山亭区今年的居民医保取消了门诊报销,因为整合前山亭的门诊费用占到了整个医疗费用的40%,而按照山东省的规定,门诊费用不能超过总费用的15%。

推进医保支付制度改革,开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点,是国务院钦点的2017年10大医改重点任务之一,也是
医疗、医保、医药“三医联动”改革的重要举措。国家选定了广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,作为开展DRG试点的三个城市。

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图片 3资料图:民众在医院排队取药。
中新社记者 张添福 摄

  ● 开一个月药得跑四趟医院。

  枣庄市人社局发现,在城乡医保并轨以前,有的村卫生室把全村的医保卡都收上来,猛开药,一个5口之家一年开药只要不超过1000元,就不要钱。还有的明明是孩子打针,用的却是大人的名字。

2017年12月30日,南山医院率先将近三年的十五万份病案的多达4000万条数据传送至广东省C-DRG数据中心。这次数据成功上传,标志着深圳的DRG试点进入模拟试运行阶段。

据哈市第一医院医务部部长史东民介绍,日间手术是一种安全可靠的手术模式,最早源自欧美国家。所谓的日间手术,是指患者按照诊疗计划在1天内,也就是24小时内入院、出院完成的手术或者操作,不包括门诊手术,有些特殊病例,住院时间也不超48小时。

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。

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对一些患者,明明可以采用100多元费用的慢检查,但医生却开出高达600多元费用的快检查。

  在医保制度下,小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。记者采访发现,乡镇卫生院切一个鸡眼费用2000多元,医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”;三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元;而在某些县区医院,出院甚至要托关系走后门。

未来,我国医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向“以DRG为核心的多种打包付费方式”的预付费制度转变。

“实行日间手术,一方面可以缓解床位紧张,提高优质医疗资源利用率;另一方面病人住院时间缩短,医疗费用下降。”史东民部长举例说,他在2017年开展过日间手术。一般的阑尾炎手术采用日间手术,患者当天出院,费用也就两三千元。像以往住院至少要一周以上,花费1万多元。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?

  据新华社电
“明明有空床位,却不收医保病人,他们凭什么不收我?”两会前夕,记者在网上征集百姓关注的问题时,北京一位老年慢性病患者谈到他去年11月份的就医经历时发问。

  枣庄市人社局城镇居民医保科科长李超在监管中曾发现滕州市滨湖镇一个病例,这个病人因高血压到滨湖镇卫生院住院7天,花费1840元,其中仅检查费就达1040元,检查项目包括动态心电图、心肌三项、PCT降钙素等11项。记者就此请教专家,专家说,仅从这些检查项目上,可以判断这家医院存在利益导向。

那么,什么是DRG?这项改革对医疗、医保、医院、医生、患者有何影响?

什么病能开展日间手术?

陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫“单病种付费”,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是“单病种”,按规定,该病种的医保额度是4800元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。

  记者两会期间采访多位医疗行业的代表委员发现,“有空床却不收医保病人”现象并不鲜见,而且仅仅是医疗体系中诸多“怪现象”之一。

  记者发现,医院院长们只要坐在一起,就谈自己的业务收入、床位数、病人数,未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足,二级的想进三级,乙级的想升甲级,你追我赶开展“设备竞赛”,你上B超,我买CT,你买核磁共振,我上派特CT。

什么是DRG?按疾病诊断相关分组

史东民告诉记者,泌尿外科、骨科、普外、眼科、神经外科、妇科、耳鼻咽喉科等多个科室超过100个病种都能采用日间手术。但是,日间手术并不适合所有手术患者,它专门为那些病情不复杂,无明显心、肺疾病,服务半径小的患者提供的医疗服务。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部“打夹子”,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了10多个息肉,一个夹子的平均费用是200元,10个夹子就是2000元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过5000元。

  细数医疗“怪现象”

  枣庄市人社局副局长黄杰说,现在有很多乡镇卫生院都有了CT,这些CT多是大医院淘汰下来的二手机,做这样的CT一次吃线量相当于照700次X光,但是乡镇卫生院为了创收,会要求病人做CT检查,病人做了以后,如果该卫生院没有影像专业的医生,还得把病人转到二级以上医院,而二级以上医院对乡镇卫生院的CT片质量不满意,又会安排病人再次做检查。

据介绍,DRG全称是“按疾病诊断相关分组”。

日间手术能用医保吗?

这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个“聪明”的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗5个息肉,一个月之后再治疗另外5个,这样,每次所花的费用就不会超标了。

  代表委员提及的医疗“怪现状”可归纳为以下几个方面:

  医生的业务素质偏低,也是检查费上升的一个原因。枣庄市卫生局副局长张令刚认为,全国医务人员中,大部分医生只能依赖检查结果开处方。

“人类的疾病有2万多种,如果按每种疾病来支付保险,就非常复杂麻烦。为此,在美国诞生了DRG的付费方式。这种方式是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格,制订医保支付标准。各国的DRG分组数不相同,平均在1100组左右。”南山医院网络技术科主任朱岁松介绍说。DRG目前已经在全球40多个国家广泛应用于医疗质量控制和医保付费领域,是目前国际公认的最先进的支付方式。

史东民告诉记者,哈市第一医院在医保部门备案了部分病种,采用日间手术可以使用医保支付。随着日间手术的推广,他也希望有更多的日间手术可以使用医保。

但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过1.1次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。

  “控制医保病人入院”——每年10月份以后,一些医院会开始控制医保病人入院数量,出诊医生通常会以“没有空床位”等理由建议病人尤其是慢性病人到上级医院或别的医院就诊,事实上,“没有空床位”只是托词;

  在医院“发展”大旗的引领下,我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦[微博]大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字,从1991年到2013年,我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%,如果现有的政策环境不变,预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。

我国实行的叫C-DRG,这是我国耗费10年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。这个体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成,简称“1311”体系。

另据了解,2018年,哈市卫生计生系统要控制医药费用不合理增长,重点控制不合理用药、检查和治疗行为;协调人社部门探索对纵向合作的医联体实行医保总额付费方式;开展诚信医院创建活动,完善医疗机构和医务人员诚信档案和“红黑榜”制度。

因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

  “看几种病就得挂几种号”——同时患有多种疾病比如高血压、糖尿病、消化道溃疡的患者,则需挂心血管、内分泌、消化三个门诊号,如果再同时患个感冒,还得再挂个呼吸科;

  “谁改谁吃亏”

1套规范体系:《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。

“控费”与“穿底”

  “开一个月药得跑四趟医院”——慢性病人比如扩张性心肌病、高脂血症、类风湿性关节炎等,需长期服药治疗,然而,当前制度下每次就诊只能开一周药量,意味着每月要去四次医院,请假、往返医院、挂号、候诊、看病、取药等;

  亏了就想补回来

3个基础工具:“疾病分类与代码,即中国ICD-10国标版”、“中国临床疾病诊断规范术语集”和“中国医疗服务操作分类与编码”。

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个CT检查。在该市,这样一个手术的医保定额是5000元,如果多做一个CT检查,就有可能会导致医保超标。

  “没有必要的检查费”——针对某些慢性病患者,明明可以采用100多元费用的慢检查,但在实际中,医生却开出高达600多元费用的快检查,而原因无非“想为医院多赚钱”。

  公立医院改革后,药品实行零差率销售,山东省的政策是,对医院因此减少的收入,80%由调整医疗服务价格来补偿,政府补偿不低于10%,其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。

1个成本平台:“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”。

“就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。”张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了CT检查,并在术后当天就出了院。

  “这些现象的普遍存在,一方面,加重患者经济负担和奔波劳累,另一方面,也显著增加了医院门诊人次和医生工作量,从某种程度上容易加大医患之间不理解,也成为医患矛盾的主要原因之一。”一位医卫界全国政协委员说。

  实际上,由于医改不彻底,政府该担的责任没有担起来,出现了“谁改谁吃亏”的现象,亏了就会千方百计找补回来,所以零差率以后的医院,耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元,改革后提高到6000元。枣庄市薛城区人民医院去年被列为公立医院改革试点医院,药品实行零差率销售,而去年检查次均费用、检查次数均上升了50%。

1个收付费政策原则:费率调整和收付费政策原则,并结合当地情况通过相关各方通过谈判协商定价。

身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

  医保制度“惹的祸”?

  对医院而言,政府投入是净收入,医疗收入是毛收入。据业内测算,医院要想挣1元的净收入,需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位,医院只能加大开处方、开住院的力度,而这种压力直接传递到医保基金。

为什么要做DRG?“总额包干”控制费用

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时,医生们的回答都是——“因为医保没钱了!”

  在接受记者采访的代表委员看来,这些“怪现象”的存在与现行医保制度不尽完善存在关联。

  日照市人社局医保处主任厉建海介绍说,在日照,东港区的财政状况较好,对医院补偿到位,医院挣钱的冲动没有那么强烈,所以医保定额就显得比较充裕,而财政状况较差的五莲、莒县,医院医保定额就紧张。

长期以来,我国医疗服务实行的是按项目付费的支付方式。在公立医院补偿机制不健全、医疗服务价格不能体现医务人员的劳动价值的情况下,公立医院需要从医疗服务活动中获取运营成本。

在网上搜索“医保穿底”,确实会搜到很多新闻。例如,2016年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定“长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医”。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人。

  全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓说,出于控制医保基金总额的初衷,医院管理部门以均次费用、药占比例等硬性指标评价医院医保管理:一方面,每个医院有总支付医保额度,且在实际操作中由医院先行垫付,超过部分医保中心将会拒付。于是,许多医院在医保费用将超标时就不愿诊治医保病人。

  莒县东莞卫生院有28个在编人员、45个非在编人员,每年仅人员工资就需470万元,而县财政拨款只有170万元,300万元的缺口需要自己挣。这家卫生院床位编制二三十个,但日平均住院人数都在80人以上,一个床位挂几个病号。

这也导致了药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长,带动了医药费用飞速上涨,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

就在去年年底,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出:贵州省两家三甲医院下发通知,大面积停用医疗耗材,致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露,普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。

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